Los sistemas de salud tienen como objetivo principal el mejorar la salud de la población, además de satisfacer sus expectativas y protegerla financieramente contra los efectos de la enfermedad, considerando, bajo un enfoque de equidad, no sólo la situación agregada, sino también la de grupos poblacionales que se encuentren en situación de desventaja.
Cada territorio tiene condiciones particulares, tanto de orden político, económico, social y cultural, como de orden geográfico, las cuales condicionan el estado de salud de sus habitantes. Esta situación de salud/enfermedad es diferente en cada momento del tiempo y además varía entre cada territorio, por lo cual, los problemas y soluciones de un territorio en un momento del tiempo son diferentes entre sí.
A pesar de estas diferencias temporales y territoriales, a nivel mundial se han propuesto algunas estrategias para abordar esta problemática que han evolucionado según los resultados de su aplicación. En la actualidad, una de estas es la denominada Atención Primaria en Salud, la cual se basa en los principios propuestos desde Alma-Ata como son equidad, acceso universal, participación de la comunidad y acción intersectorial. Estos principios son vitales para que los Sistemas de Salud alcancen sus objetivos de manera armónica y sostenida.
La Comisión de la Organización Panamericana de la Salud sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las Américas, realizó varias recomendaciones en 2018, tres de las cuales son: el “Diseño de sistemas universales de salud que garanticen el acceso a la atención de salud, independientemente de la capacidad de pago”; “Centrar los sistemas salud en proteger y mejorar la salud física y mental mediante el cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pública” y; “Centrar los sistemas de salud en los factores sociales y económicos que impulsan los comportamientos relacionados con la salud, la salud mental y el suicidio”.
Estas Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) son un conjunto de responsabilidades que la denominada “autoridad sanitaria” debe adelantar en cada territorio y consideran funciones misionales de dicha autoridad sobre el proceso salud-enfermedad como son: promoción de la salud, garantía y mejoramiento calidad de servicios, acceso equitativo a los servicios de salud y, el seguimiento, evaluación y análisis de situación de salud.
También considera la gestión de eventos críticos en salud pública con vigilancia en salud pública, investigación y control de riesgos y daños, investigación y reducción del impacto de emergencias y desastres. Además, ejercer liderazgo como autoridad sanitaria, mediante el desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión, el fortalecimiento de la capacidad de regulación y el desarrollo y la capacitación de recursos humanos. Todas esto, con una estrategia universalmente aceptada, que es la participación de la comunidad.
En resumen, cualquier territorio, llámese país, departamento, municipio o región, del mundo debería tener un Sistema de Salud organizado de manera tal que la Autoridad Sanitaria de dicho territorio pueda adelantar las FESP con una estrategia de APS que, con participación de la comunidad lidere las acciones de políticas públicas en salud, promueve la salud en el territorio, busque la equidad en salud, gestione los determinantes de la salud liderando acciones intersectoriales y trabaje por el acceso universal y equitativo a los servicios.
En Colombia, la capacidad de ejecutar las FESP por parte de la autoridad sanitaria territorial es débil no sólo por la capacidad técnica y financiera de la mayoría de los Entes Territoriales, sino porque la arquitectura del sistema de salud, que se basa en el aseguramiento privado, no permite la injerencia de la autoridad sanitaria territorial en su funcionamiento ni la participación de la sociedad civil en instancias decisorias.
Muestra de lo anterior es la desaparición de las instancias deliberativas colegiadas como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de la Comisión de Regulación en Salud; la no operación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud o la no sumisión de los aseguradores a la autoridad sanitaria de cada territorio. El resultado se aprecia en eventos de salud que usualmente se trabajan desde la salud pública, como son la mortalidad por desnutrición, por malaria o dengue.
La propuesta elaborada por la Escuela de Gobierno de la Universidad de Los Andes, con el apoyo de la Corporación para el desarrollo de la Seguridad Social (CODESS) , a partir de cinco puntos de vista metodológicos, es bastante interesante por cuanto reconoce algunas debilidades del actual sistema: la inexistencia de información sobre inequidades territoriales, escasa reglamentación para liderar acciones sobre determinantes de otros sectores, falta de capacidad técnica para la gestión de la salud pública en entes territoriales, falta de mecanismos de coordinación territorial, gobernanza basada en instituciones y poca participación social, ausencia de medición de acciones de los otros sectores involucrados, rivalidad Nación – Territorio, conflictos sobre descentralización y autonomía. Estas debilidades contrastan con algunas fortalezas, como son la capacidad de monitoreo, de análisis de situación de salud y de gestión en formulación de políticas y planes en salud pública, además de la alta capacidad territorial de comprometer recursos asignados.
Con base en los análisis efectuados, recomiendan fortalecer las capacidades y desempeño de los Entes Territoriales en salud pública en materia de análisis, planeación, implementación y monitoreo, con base en un concepto de territorio como el espacio que influencia la salud y el bienestar diferente a lo considerado bajo la actual división político-administrativa.
Así mismo, recomiendan considerar como centro del modelo el sistema de salud, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, para lo cual el modelo propuesto debe actuar sobre tres aspectos: El primero es, la formulación, Implementación y evaluación de políticas a nivel macro, meso y micro y sobre las competencias, la financiación, la estructura, la regulación y el talento humano; el segundo, Gobernanza, gestión y liderazgo con participación comunitaria y social que incluya la rendición de cuentas y que fortalezca el liderazgo en la rectoría de salud pública en las perspectivas de las organizaciones, las comunidades y las personas. Por último, el tercero, el fortalecimiento técnico y operativo con el uso de evidencia adecuada a los recursos y necesidades de cada territorio, el contar con un esquema de aseguramiento de la calidad en salud pública que considere las competencias territoriales, procesos de certificación y educación continuo y, estimular mecanismos de acreditación opcional con incentivos.
Recomienda a nivel de políticas públicas que el enfoque en salud pública sea el de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, con base un concepto de territorio que profundice la descentralización y por ello exija cambios en la normatividad actual. En materia de la gobernanza, gestión y liderazgo de la salud pública; recomienda que se desarrollen formas de organización apropiadas según cada condición social, económica, política y epidemiológica, para lo cual se requiera modificar el actual Sistema General de Participaciones para la salud pública.
De igual manera, que se reconozca el talento humano de salud pública de manera interdisciplinaria y con esquemas de retención, de estabilidad y de remuneración adecuados; que se realice un fortalecimiento técnico y operativo; que se fortalezca la capacidad de gestión de la salud pública en el análisis de la situación de salud, planeación, implementación, gestión del conocimiento y de alianzas con otros actores y sectores y; se actualice la normatividad requerida para la gestión en salud pública.
Resalto la coherencia de la propuesta y el hecho de que se toquen temas de fondo como el enfoque de territorio no coincidente con la división política y administrativa actual, el tipo de gobernanza con más participación social, la necesidad de fortalecer la gobernanza, la gestión y el liderazgo en salud pública territorial, así como la necesidad de reconocer la importancia de mejores condiciones laborales del talento humano que labora en salud pública.
Sin embargo, y reconociendo que “los determinantes sociales pueden ejercer una influencia poderosa sobre el acceso y la calidad de la atención, y el acceso a una atención de calidad es una necesidad absoluta”, la propuesta, a mi parecer, y reconociendo que puedo tener un sesgo de apreciación, se queda corta en reconocer tanto la autoridad sanitaria territorial al igual que su misión: Gestionar los determinantes de la salud. Si bien se reconoce la promoción de la salud, no se profundiza ni en los enfoques, ni en los alcances ni en los mecanismos para realizar dicha promoción. Tampoco se reconoce el alcance de la prevención de la enfermedad, que, si bien se puede entender al menos como el diagnóstico temprano, en materia de tratamiento de la enfermedad no arroja luces sobre el papel de la autoridad sanitaria territorial en materia de gestionar los tratamientos que requiera la población una vez se haya presentado la enfermedad. Responder estos planteamientos mejoraría la propuesta en favor de la salud pública del país.
Por Fredy G Rodríguez Páez, Md, ESP, MSP, (c) PhD
Profesor Asociado Área Académica de Salud, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano.