“Las personas con diabetes le temen más a la amputación que a la misma muerte”
• La úlcera de pie diabético (UPD) se presenta en pacientes que además de la diabetes, padecen arteriopatía o neuropatía.
• La mortalidad a 5 años en pacientes con amputación mayor es del 56.6%, por amputación menor 46,2%.
• De los pacientes que sanan su úlcera, el 40 % tendrá una recaída en un plazo de 1 año, el 65 % en 5 años y más del 90 % en 10 años.
• La mortalidad a 5 años y los costos directos del cuidado de pacientes con complicaciones por úlcera de pie diabético son similares a los del cáncer.
• “De manera sorprendente, vemos como las personas con diabetes le temen más a la amputación que a la misma muerte”. Doctora Yamile Jubiz, diabetóloga.
Sala de Redacción mayo 30 de 2022.
Más de un tercio de los 500 millones de personas con diabetes que existen a nivel global desarrollarán durante su vida, Úlcera de Pie Diabético (UPD). Más de la mitad de ellos terminarán con una infección y de estos el 17% requerirá una amputación.
Estas cifras fueron publicadas por el doctor David Armstrong, en su artículo científico publicado en la revista de investigación de Pie y Tobillo del 2020. Este cirujano podiátrico estadounidense es conocido por su trabajo en la prevención de amputaciones, el pie diabético y la cicatrización de heridas.
Estos datos suministrados por el doctor Armstrong ponen de manifiesto cómo las úlceras del pie, relacionadas con la diabetes (UPD) están afectando a unos 20 millones de personas al año y se han convertido en una de las principales causas de discapacidad, en vista que estos pacientes se vuelven totalmente dependientes.
En Colombia, de acuerdo con la información reportada a la Cuenta de Alto Costo (CAC), en 2021 se reportaron 1´676.885 personas con diagnóstico de diabetes.
De acuerdo con la Doctora Yamile Júbiz Pacheco, Diabetóloga y representante por Colombia ante el grupo mundial D-Foot International, las causas más importantes que condicionan a tener úlcera de pie diabético (UPD) es la presencia de neuropatía diabética (sensitiva, motora o autonómica) y la enfermedad arterial periférica.
“Ambas complicaciones predisponen a que en los pacientes aparezcan lesiones y se presente destrucción o infección de tejidos, convirtiéndose en la antesala de las amputaciones en más de un 85% de los casos”.
El aumento de la obesidad aumenta indirectamente los índices de UPD
De acuerdo con los datos de la décima edición del Atlas de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) del 2021, se estima que en el mundo 537 millones de personas tienen diabetes. Se prevé que esta cifra alcance los 643 millones en 2030, y los 783 millones para 2045.
Adicional, la tendencia de la diabetes a nivel mundial es mayor en países de ingresos altos (10.4%) que en ingresos bajos (4,0%), y en los urbanos (10,8%) que áreas rurales (7,2%). Sin embargo, se espera que en próximas décadas estás cifras se incrementen, incluso en países de bajos recursos.
La úlcera de pie diabético se presenta generalmente en personas con diabetes Tipo 2. Esta representa aproximadamente del 85% al 90% de todos los tipos de diabetes y su aumento se puede atribuir a varios factores, como el creciente envejecimiento poblacional y el rápido aumento de la obesidad de las personas que viven en las ciudades.
El índice de mortalidad con amputación es del 56%
La Doctora Yamile Júbiz afirma, que “la diabetes se puede presentar en cualquier persona sin distinción de raza, sexo o edad. Cuando la padece un paciente de bajos recursos, entramos a ver un problema social, al no poder llevar un adecuado régimen alimenticio, por lo que son más propensos a tener complicaciones con esta enfermedad. Adicionalmente, el acceso a los médicos especialistas para las personas de las zonas rurales es muy difícil”.
Júbiz afirma, “una persona con diabetes, que es una enfermedad metabólica, además de recibir un tratamiento con medicamentos, debe llevar un régimen alimenticio con porciones adecuadas de frutas, verduras, carbohidratos, proteína animal o vegetal, tales como queso, huevo, carne, soya, quinua…”
Adicionalmente, la diabetes es una enfermedad progresiva, que produce complicaciones en distintos órganos, las cuales implican que la mortalidad de una persona con pie diabético a 5 años, es de un 30%. Cuando se presenta una amputación menor es del 46%. Si es una amputación mayor, es decir la pérdida de la pierna por encima o por debajo de la rodilla es del 56%.
De los pacientes que no necesitan amputación y pueden sanar su úlcera, el 40% tendrá recaída en un plazo de 1 año, el 65% en 5 años y más del 90% en 10 años. “De manera sorprendente, vemos como las personas con diabetes le temen más a la amputación que a la misma muerte”.
Impacto económico
El impacto económico de la enfermedad por pie diabético es similar al del cáncer en cualquier sentido, pero las tecnologías de apoyo para predecir y prevenir la aparición ofrecen ahorros potenciales para la atención sanitaria a corto plazo.
Sin embargo, cuando el paciente se complica y le aparece la UPD, suponiendo que este paciente esté en tratamiento durante 6 meses, podría costarle al sistema de salud alrededor de 6 millones de pesos solo en curaciones; estos costos se incrementan cuando se presentan infecciones y hospitalizaciones durante el tratamiento debido, no solo a las pruebas diagnósticas que se deben llevar a cabo, sino a los medicamentos requeridos.
Durante el transcurso de un año, un paciente con UPD que ha tenido una infección y ha sido hospitalizado al menos una vez, puede implicar costos para el sistema de aproximadamente 30 millones de pesos. Adicional al tiempo que se toma la atención para el tratamiento, si la UPD no cierra después de su tratamiento, le puede costar al sistema solo una cirugía vascular entre 5 y más de 15 millones de pesos.
A esto, se debe sumar los gastos que debe asumir la persona, como el transporte a sus innumerables citas para continuar con el tratamiento y las terapias, silla de ruedas, acompañante, entre otros.
Adicionalmente, un costo social importante es la reducción en la calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad, así como la disminución de su productividad debido a las limitaciones para realizar incluso tareas cotidianas.
En Colombia, menos del 10% de los pacientes se rehabilitan, por la falta de oportunidades para proseguir con su tratamiento, los trámites a los que se ven sometidos, demoras para las citas para los controles, para las terapias. Adicionalmente, al paciente se le incrementan los gastos de transporte, cuidador y muchos no tienen la solvencia económica para cubrir estos gastos.
Dentro de esta problemática, según Yamile Júbiz, en Colombia no se están diagnosticando a tiempo los pacientes con diabetes. Un paciente que se diagnostique a tiempo tiene un “periodo de gracia” de 10 años, durante los cuales puede empezar a tener las precauciones necesarias para el control de la enfermedad.
A partir del año 10 comienzan las complicaciones, de ahí la importancia de realizar los tamizajes a la población propensa a padecer esta enfermedad. Por esto es tan importante el papel que desempeña el médico de atención primaria, quien se debe enfocar en el paciente de una manera integral.
Por su lado, las personas con diabetes deben aprender a conocer la enfermedad y su organismo. Ser autocrítico, cuidando su alimentación y ocupándose de sus cuidados. Además, de exigir a su médico de atención primaria que realice periódicamente los tamizajes, que son las pesquisas de las complicaciones que pueda tener a lo largo de su enfermedad.
Para la doctora Júbiz, “las entidades de salud deberían ocuparse del buen funcionamiento de los programas de promoción y prevención, cuya base debe ser la educación del paciente, en cuanto a los beneficios que le pueden aportar los medicamentos que está consumiendo, que aprenda con que periodicidad debe hacerse las pruebas, que sepa para que sirve una glucometría o prueba de diabetes.”
En cuanto al papel que debe desempeñar el gobierno, la doctora Yamile insiste, que las EPS deberían ser obligadas a que los programas de promoción y prevención funcionen y que los tamizajes se realicen. Además de promover a nivel nacional el día de práctica clínica para las diferentes enfermedades y sus complicaciones.
Para la jefe del pie diabético de la Asociación Colombiana de Diabetes, “hemos avanzado mucho en medicamentos para el manejo del pie diabético, con antibióticos de gran espectro para manejar las infecciones, medicamentos con base en biotecnología para las cicatrizaciones, nuevas técnicas quirúrgicas para la vascularización de las arterias para devolver la circulación a las piernas, hay nuevos dispositivos, y en Colombia se tiene acceso a ellos, por nuestro sistema de salud”.
Por ello es que el paciente debe ser remitido a tiempo y atendido por un equipo multidisciplinario para atenderle la patología. Para esta atención integral y dependiendo la complejidad de la enfermedad, intervienen desde el médico general, medicina familia, nutricionista, internista, ortopedista, cirugía vascular, clínica de heridas, cirugía plástica, infectología, radiología intervencionista, fisiatría y psicología.
Los pacientes de las zonas rurales, los más afectados
Para el doctor Rubén Fuentes Internista y Endocrinólogo de Bucaramanga, los pacientes más afectados por esta enfermedad son quienes viven en las zonas rurales, ya que sus hábitos de vida no son los más adecuados, como los alimentos.
Algunos le temen a la insulina, otros no tienen nevera para la conservación de esta, andan descalzos o con calzado inadecuado, o no tienen acceso a los servicios de salud y cuando llegan, ya tienen complicaciones o alguna discapacidad como el Pie de Charcot.
Esta enfermedad degenerativa y progresiva, afecta las articulaciones del pie y se presenta una deformidad completa de los huesos, por fracturas que se presentan por las mismas lesiones. Por lo general, son pacientes que solo consultan cuando el pie está completamente deformado.
Adicionalmente, las personas que viven en el campo tienen una alta tolerancia al dolor, por lo que no piden consulta médica, y todavía existe la creencia popular del consumo de plantas y remedios caseros, generando todas las complicaciones de la Úlcera del Pie Diabético.
Grupo de Pie Diabético del Hospital Pablo Tobón Uribe
Con todo tipo de complicaciones llegan pacientes del Urabá Antioqueño, Atlántico, Bagre, suroriente de Antioquia y otras regiones del país al Pablo Tobón Uribe de Medellín, un hospital de Nivel 4, donde se formó desde hace 6 años el Grupo de Pie Diabético.
Este Grupo está conformado por endocrinólogo, ortopedista, internista, infectólogo, vascular periférico, clínica de heridas, educadora de diabetes, psicóloga, fisiatra y cirugía.
“Somos un hospital donde recibimos remisiones de pacientes con enfermedades muy complejas. Atendemos pacientes que ya están con muchas complicaciones, como enfermedades arteriales muy severas, enfermedades renales y son remitidos de centros de atención de primer y segundo nivel”, explica el doctor Iván Arroyave ortopedista y traumatólogo de este grupo de especialistas.
En un estudio publicado por el hospital Pablo Tobón Uribe, en el transcurso de 4 años, los pacientes que ingresaron por Úlcera de Pie Diabético, el 51% padecía enfermedad arterial periférica, el 57% tenía úlceras grado 3 o mayor, el 58% requirió amputación, el 62% de las amputaciones fueron menores. La mortalidad atribuible a infección del pie diabético o complicaciones derivadas de la amputación fue del 1,7%.
Para el doctor Arroyave, “la principal barrera de la enfermedad es el propio paciente, porque no se toma los medicamentos, la alimentación no es la adecuada. Adicional a esto se suma la dificultad a la atención médica cuando viven en regiones apartadas, otras veces no les llegan los medicamentos a tiempo, cuando van a reclamarlos deben permanecer de pie un tiempo prolongado que hace que la herida se la abra de nuevo, se rompe la piel, se daña el proceso de cicatrización. Hay muchos factores que afectan”.
A Luz Dary Rodríguez, el hongo que le diagnosticaron resultó ser una UPD
A principios de 2021, Luz Dary una mujer de 55 años, oriunda de Mariquita, Tolima ya había aprendido que la diabetes y la hipertensión eran parte de su vida desde hacía 35 años. Sin embargo, un día se dio cuenta que en su pie izquierdo venía creciendo un “moradito” que crecía y empezó a incomodarla al punto de asustarla.
Acudió a urgencias de un hospital de Villavicencio, donde vive con su familia y el médico que la atendió, la remitió a consulta externa para que le hicieran un raspado y una biopsia, ya que tal mancha no ameritaba una urgencia.
Posteriormente, después de acudir a un médico particular, quien la trató con antibiótico, le apareció una línea morada, que le causaba mucho dolor y empezó con fiebre.
Ahí fue cuando acudió al hospital Yanguas de Soacha, donde la hospitalizaron, le descubrieron su problema arterial y empezó su calvario de 3 meses y medio entre cirugías, dos stents en las arterias de las dos piernas, curaciones y todas las medidas del grupo interdisciplinario que la atendieron para evitar la amputación que ya le habían augurado.
En el momento de esta entrevista su herida ya está curada, sin embargó nos manifestó otro susto que le estaba produciendo un moradito que le estaba apareciendo en uno de los dedos del pie.
La lucha aún no termina, “uno tiene que aprender a cuidarse, valorarse uno mismo, porque si no se friega uno para toda la vida. ya soy consciente de los cuidados que debo tener conmigo, ya no más gaseosas, tortas de cumpleaños y los demás alimentos que sé, me hacen daño”.
Enfocarse en las terapias preventivas en estadios tempranos y las terapias de apoyo a largo plazo para las personas con remisión de Úlcera de Pie Diabético (UPD), pueden producir una mayor esperanza de vida y salud para los pacientes.
Médicos asesores:
• Doctora Yamile Júbiz Pacheco, Diabetóloga, jefe del pie diabético de la Asociación Colombiana de Diabetes y representante por Colombia ante el grupo mundial D-Foot International
• Doctor Rubén Fuentes Internista y Endocrinólogo de Bucaramanga.
• El doctor Iván Arroyave ortopedista y traumatólogo del grupo de especialistas, hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
Agradecimientos a la paciente: Luz Dary Rodríguez.